Si
antes esta relación pudo considerarse como de dos personas, actualmente posee
ramificaciones en múltiples direcciones, tanto por las personas implicadas
(equipo de cuidados, familia, autoridades sanitarias, seguros, jueces, comisiones
éticas, otros pacientes, etc.) como por los valores e intereses en juego.
La
relación esta enmarcada por un tipo de sociedad y por un modelo de medicina… la
relación en el campo de la salud/enfermedad posee sus rasgos propios frente a
otra clase de relaciones. Las características de las personas que intervienen
añaden complejidad a la relación, pues cada un a porta un mundo consciente o no
consciente.
El
médico “pone su mano” en el cuerpo del enfermo, gesto que dista de ser
puramente profesional y que suscita reacciones variadas. De acuerdo con su
formación, lleva una imagen de sí, de lo que es un buen médico.
El paciente entra
en tierra extraña, con sus imágenes del médico, sus expectativas, su historia
personal.
La
relación conlleva diversos planos de desigualdad: saber, poder; detalles como
que el médico está vestido y el enfermo desnudo, el médico de pie y el enfermo
echado tienen su importancia.
La
relación médico-enfermo sometida a un análisis global nos remite a múltiples
cuestiones: su base, aspectos diagnostico, curativo, social y ético. Aquí nos
detendremos en los temas éticos más habituales:
-
Derechos del enfermo
-
La verdad
-
Respeto a la intimidad y secreto
-
Consentimiento informado
-
Derecho a rechazar un tratamiento
-
Responsabilidad del profesional
sanitario
-
Huelga sanitaria
-
Comités éticos
DERECHOS DEL ENFERMO
Apuntes históricos
Durante siglos,
en la medicina era impensable hablar de derechos del enfermo en los planos
moral o jurídico. No se podían plantear reclamaciones ante las autoridades
civiles o judiciales salvo en casos contados. Los fundamentos para la atención
a la salud eran la caridad cristiana, la beneficencia pública con los pobres,
el beneficio del bienestar público en aislar y controlar más que cuidar a
determinados enfermos y, en ocasiones limitadas, el contrato médico/paciente.
La apelación a los derechos de la persona como fundamento para los cuidados de
salud no había encontrado su terreno adecuado.
Los derechos del
enfermo, recogidos hoy en diversas declaraciones, eran inimaginables en una
medicina dominada por el paternalismo, concebido este como relación de padre a
hijo/niño o de señor y siervo. Únicamente a través de la afirmación de los
deberes del médico existía un reconocimiento en la sombra de que al paciente se
le debían ciertas exigencias, pero lejos de todo enfoque de derechos.
Los
de derechos del enfermo son el fruto de
una evolución lenta debida a la colaboración de diversos factores.
En
los siglos XVII-XVIII se ingresa a una fase importante, la que se ha llamado de
los derechos naturales, que se explicitan en los derechos civiles y políticos.
A finales del siglo XVIII surge una visión más amplia que se irá concretando en
los siglos XIX-XX en los derechos económicos, sociales y culturales.
Dentro
de este clima social de progresiva toma de conciencia de los derechos humanos,
va encontrando un espacio muy elemental el que se ha llamado derecho a la
salud, aunque esta expresión no se utilizo desde el principio. Los contenidos
primeros de este derecho son de una pobreza extrema, en concordancia con una
sensibilidad aún poco desarrollada y con unas posibilidades sociales y médicas
bastante limitadas.
En
este contexto social general, los derechos del enfermo han ido ganando terreno
gracias a varios factores. En USA se subraya la colaboración que prestaron tres
movimientos: el de los derechos civiles, sobre todo en relación a la minoría
negra; el feminista y el de los consumidores.
Varios
factores contribuyen a desarrollar la sensibilidad social hacia los derechos del
enfermo. La educación progresiva en materia de salud crea expectativas
crecientes en este campo, y los deseos se transforman en exigencias. El aumento
de los costos sanitarios en una medicina predominantemente privada favorece las
reivindicaciones. La multiplicación de los casos de mal praxis pide una
clarificación de los derechos. La programación de la investigación y
experimentación científicas por parte de gobiernos y organismos privados hace
ver la necesidad de proteger a los sujetos. El recuerdo de los abusos cometidos
por los nazis exige la creación de un marco legal para evitar la repetición de
tales hechos. Los poderes cada vez mayores en manos de los médicos han de ser
“compensados” por una creciente concienciación y participación de los enfermos.
Aproximación conceptual
La
expresión “derechos” del enfermo de por sí nos remite a un lenguaje jurídico;
sin embargo existen otras dimensiones: económica, social y moral.
Nos
interesa subrayar la vertiente moral de los derechos del enfermo. Los entendemos
como categorías éticas, expresión de valores relacionados con la persona, su
dignidad, su autonomía, igualdad, etc.
Aun
sin contar con un reconocimiento legal, los derechos éticos no están vacíos de
contenido. La distinción corriente entre legal y moral revela como la
conciencia humana posee fuentes normativas distintas de las leyes. Un derecho
ético sin apoyo legal tiene menos fuerza para ser exigido, pero la ausencia de
una base jurídica no lo anula. Cuando a un derecho humano se le da una formulación
legal, suele ganar en claridad, pero a veces se corre el peligro de perder su
consistencia más profunda al verlo como un mero producto jurídico.
En
relación con los derechos en materia de salud, se ha de distinguir entre el
ideal recogido en las declaraciones y su implementación real. Esta distancia
puede ser fruto de una mala política sanitaria, de una sociedad insolidaria o
de la limitación de recursos para el conjunto de necesidades sociales.
El
planteamiento de derechos en el campo de la medicina no encuentra siempre un
eco favorable. Las reservas proceden de: la falta de analogía con el mundo
laboral, perspectiva excesivamente individualista, riesgo de crear expectativas
e irreales, peligro de perjuicio para la relación médico/paciente, oscurecimiento
de la idea de que el primer responsable de la salud es el propio sujeto,
dificultad de definir los contenidos de los derechos, posibilidad de llegar a
una mala medicina, no para el bien del enfermo.
Los
posibles riesgos inherentes a un planteamiento de derechos ni lo invalidan ni
permiten un sistemático recelo sobre él. Además de ser demandado por la
sensibilidad de nuestra sociedad, es un factor estimulador para sacudir
posiciones establecidas, contribuye a desmitificar la imagen del médico como
único intérprete del bien del enfermo, ofrece una mejor protección a personas y
grupos menos favorecidos y significa una avance respecto a la dignidad de la
persona.
Declaraciones de derechos
Existen
una serie de textos de desigual valor, declaraciones de derechos del enfermo o
de clases de enfermos procedentes de organismos internacionales, nacionales,
legislativos, profesionales, religiosos, etc.
Derechos del
enfermo según la Ley General de Sanidad,
Art. 10 (España 1986)
“Todos
tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones
públicas sanitarias:
1.
Al respeto a su personalidad,
dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de
raza, tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.
2.
A la información sobre los
servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios
parea su uso.
3.
A la confidencialidad de toda la
información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones
sanitarias publicas y privadas que colaboren con el sistema publico.
4.
A ser advertido de sí los
procedimientos de pronostico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen
pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación que,
en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso,
será imprescindible la previa autorización, por escrito, del paciente y la
aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro
sanitario.
5.
A que se le dé, en términos
comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y
continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento.
6.
A la libre elección entre las
opciones que le presente el médico responsable en su caso, siendo preciso el
previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier
intervención, excepto en los siguientes casos:
- Cuando la no intervención suponga un
riesgo para la salud publica
- Cuando existe imperativo legal
- Cuando no este capacitado para tomar
decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o
personas allegadas a él
- Cuando la urgencia no permita
demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de
muerte
7.
A que se le asigne un médico, cuyo
nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo
asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo asumirá tal responsabilidad.
8.
A que se le extienda un
certificado que acredite su estado de salud cuando su exigencia se establezca
por una disposición legal o reglamentaria.
9.
A negarse al tratamiento, excepto
en los casos señalados en el apartado 6, debiendo para ello solicitar el alta
voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del articulo siguiente.
10.
A participar, a través de las
instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos
establecidos en esta ley y en las disposiciones que la desarrollen.
11.
A que quede constancia por escrito
de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución
hospitalaria, el paciente, familiar o persona allegada a él recibirá su informe
de alta.
12.
Utilizar las vías de reclamo y de
propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso, deberá
recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se
establezcan.
13.
A elegir el medico y los demás
sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta ley,
en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el
trabajo sanitario en los centros de salud.
14.
A obtener los medicamentos y
productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o
restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por
la Administración del Estado.
Respetando
el régimen económico de cada servicio sanitario, los derechos contemplados en
los apartados 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9 y 11 de este artículo serán ejercidos también
con respecto a los servicios sanitarios privados”.
LA VERDAD
Pasado
Durante
siglos la tradición médica no vio la necesidad de afirmar el derecho del
enfermo a conocer la verdad de su situación. Por el contrario, la norma era el
silencio, la discreción del médico. Esta actitud se comprende dentro de la
concepción de la profesión medica en las sociedades del pasado.
Una
excepción a esta norma, en los medios cristianos, señalaba la obligación de
avisar al paciente cuando se acercaba la hora de su muerte. Esto se justificaba
por la necesidad de cuidar la preparación religiosa para la muerte y tomar
disposiciones de tipo familiar. Fuera de esta excepción, en los grandes textos
éticos se silencia un posible deber de informar al paciente.
Situación actual
El
panorama esta cambiando, aunque el avance se da irregularmente entre los
diversos países. En una sociedad con tendencia a relaciones más igualitarias y
menos jerárquicas, con un nivel cultural y sanitario más elevado, en un tipo de
medicina que admite el planteamiento de los derechos del enfermo, se afirma la
tendencia hacia una mejor información al mismo. Esta tendencia se hace más
remisa cuando las noticias no son optimistas, en cuyo caso la comunicación se
suele hacer a la familia, a cuya responsabilidad queda el adoptar silencio o
no.
La
resistencia a informar al enfermo apela a justificaciones diversas: el bien del
enfermo; la dificultad de una comunicación cuando el médico no está seguro en
cuanto al diagnóstico, pronóstico o terapia (el silencio se dice permite en
ocasiones que el enfermo siga manteniendo su confianza en el médico); problemas
de comprensión del mismo enfermo, por el carácter técnico de algunas
informaciones, por su capacidad intelectual quizás disminuida por la enfermedad
como por su situación afectiva.
Una
información adecuada supone el conocimiento de cada enfermo, de sus
expectativas, sus deseos, y este conocimiento sólo es posible cuando se cuenta
con disponibilidad y capacidad para la escucha por parte del profesional.
Lo
dicho anteriormente no debe utilizarse para anular para anular en la practica
el derecho del enfermo a conocer la verdad de su situación. La actitud a
fomentar ha de ser el reconocimiento de este derecho del paciente. El ser
humano posee una autonomía digna de respeto y el enfermo no se despoja de ella.
La claridad con el enfermo favorece la relación con el médico.
La
obligación de informar al enfermo no ha de entenderse como un deber absoluto:
el bien del enfermo inspirará las decisiones concretas, bien definido no desde
el profesional sanitario, sino desde el mismo enfermo. Pío XII daba unas
directrices: “Hay casos en los que el médico, aunque se le pregunte, no puede,
aun no diciendo cosa positivamente falsa, manifestar claramente toda la verdad,
y especialmente cuando se sabe que el enfermo no tendrá fuerza para soportarla.
Pero hay otros casos en los que, sin duda alguna, tiene el deber de hablar
claramente; deber ante el cual tiene que ceder toda otra consideración médica y
humanitaria. No es lícito ilusionar al enfermo o a los parientes con falsas
seguridades, con peligro de comprometer de este modo la salvación eterna del enfermo
o el cumplimiento de obligaciones de justicia o de caridad”.
La
Asociación Americana de Hospitales contempla:
-
“El paciente tiene derecho a
obtener de su médico la información completa común en relación con su
diagnóstico, tratamiento y pronóstico en términos que razonablemente se puede
esperar sean comprendidos por el paciente. Cuando médicamente no es aconsejable
dar al enfermo tal información, ésta deberá estar accesible a la persona
indicada en su nombre.
-
Tiene derecho a conocer por su
nombre al médico responsable de
coordinar su cuidado.
-
Tiene derecho a recibir la
información necesaria para dar su consentimiento informado antes de iniciar
cualquier procedimiento y/o tratamiento. Exceptuadas las urgencias, la
información para el consentimiento informado deberá incluir, el procedimiento
y/o tratamiento especifico, los riesgos médicamente significativos implicados y
la probable duración de la incapacitación. Si existen alternativas de
tratamiento médicamente significativas, el paciente tiene derecho a tal
información. También tiene derecho a conocer el nombre de la persona
responsable de los procedimientos y/o tratamiento.
-
Puede ser trasladado a otro centro
sólo después de recibir completa información y explicaciones en relación a la
necesidad del traslado y las alternativas al mismo.
-
Tiene derecho a obtener
información sobre cualquier relación posible de su hospital con otras
instituciones sanitarias y educativas referente a su cuidado. Tiene derecho a
obtener información sobre la posible existencia de relaciones profesionales
entre los que le están tratando, con identificación de los nombres.
-
Tiene derecho a ser advertido si
el hospital tiene el propósito de iniciar o realizar experimentos humanos que
afecten su cuidado o tratamiento. Tiene
derecho a rechazar el participar en tales proyectos de investigación”.
El planteamiento de informar o no al paciente no puede prescindir del
acompañamiento posterior al mismo. No sólo es importante ver la conveniencia o
no de dar información al enfermo, sino tener prevista la ayuda que se le ha de
prestar ante sus posibles reacciones.
Acceso a la historia clínica
La
historia clínica parece estar concebida, ante todo, para responder a las
necesidades del personal sanitario, de modo que pueda atender mejor al paciente.
El contenido es muy variado: afecciones pasadas y presentes, tratamientos
médicos recibidos, diagnósticos, resultados de análisis de laboratorio, datos
sobre antecedentes personales y familiares, a veces datos recibidos de personas
distintas al paciente. El médico puede añadir impresiones personales. Es por
tanto un documento de síntesis para uso del médico que trata directamente a un
enfermo y, cuando el tratamiento se lleva a cabo en un establecimiento
sanitario, se convierte en instrumento de comunicación entre los diversos
médicos y especialistas que brindan cuidados a una persona.
En
general, se admite que la historia pertenece al médico o al centro.
El
médico debe informar al paciente sobre su historia clínica cuando éste se lo
pida; no se excluye la posibilidad de que en ocasiones, por bien del enfermo o
en atención a los datos aportados por
otras fuentes, se puedan ocultar legítimamente algunas informaciones. El
paciente tiene el derecho a exigir la eliminación de su historial de
informaciones erróneas y a saber el uso que se va a hacer de ella. El respeto
del secreto es una exigencia obvia.
RESPETO A LA INTIMIDAD Y SECRETO
Conceptos
El
término intimidad se utiliza con significados diversos:
-
no ser víctima de intrusiones, de
agresiones por presencia física de otros en un lugar privado, por ruidos que
molestan, siendo observado en actividades calificadas de íntimas o viéndose
“obligado” a observar cosas molestas para la propia sensibilidad;
-
no difusión de una información
confidencial, verdadera o falsa;
-
no violar la autonomía del sujeto
en decisiones personales;
-
respeto a las ideas, valores o
modos de ser propios.
Sólo
el segundo es el retenido al hablar de secreto. A veces entendemos por secreto
las cosas que no se deben revelar; otras nos referimos al compromiso moral de
no manifestar datos de los que se ha tenido conocimiento confidencialmente.
Secreto
natural se llama al que viene exigido por la naturaleza misma de la información
conocida. El secreto prometido añade la promesa de ser reservado sobre la
información conocida. El secreto confiado se refiere a la comunicación hecha
bajo el acuerdo, tácito o expreso, de no divulgarla. Dentro de este tipo de
secreto suelen distinguirse tres grados, según el título que lleva a una
persona a confiarse a otra: amistad, petición de consejo o profesionalidad. El
secreto médico pertenece al ámbito del secreto profesional. El secreto
sacramental es el exigido en el marco del sacramento de la penitencia.
El secreto, realidad contextuada
Entre
los deberes más sólidamente afirmados en la ética médica se encuentra el del
secreto
profesional, sin embargo, como realidad humana, está marcado por un contexto
socio-cultural y sometido a cuestionamientos.
Si
bien hoy somos más sensibles y celosos de la autonomía e intimidad personales
que en otros tiempos, por otro lado, han crecido las posibilidades técnicas de
invadir la intimidad y ciertos medios de difusión cultivan estilos poco
respetuosos de la intimidad.
Junto
a estos cambios sociales, el campo de la medicina ha sufrido una evolución con
repercusiones en el secreto. En el pasado la enfermedad estaba asociada al
mundo de lo divino, de lo misterioso, envuelta en sentimientos de vergüenza y
culpa; actualmente por el progreso científico y la vulgarización creciente de
los conocimientos sanitarios, ese halo de misterio ha desaparecido en muchos
casos. De una medicina casi totalmente liberal se ha pasado a una con
acentuación más social y pública, lo que conlleva la presencia de personal no
médico de gestión. De una medicina individual se ha pasado a otra en equipo. La
informatización de datos, para estudios epidemiológicos y para planificación de
políticas sanitarias, son novedades recientes.
Todo
esto repercute en el modo de vivir y en la manera de concebir el tema del
secreto.
Valor ético del secreto
En
nuestra cultura el secreto profesional es considerado un valor ético
importante. Esta decidida aceptación no niega la existencia de posturas
minoritarias escépticas sobre su significado. Se alega que el secreto perjudica
al individuo pues lo hace más vulnerable; que ofrece un rostro antisocial pues
crea conductas contrarias a la solidaridad y favorece actitudes corporativas de
poder; en los planos filosófico y jurídico, se discute si es un valor distinto,
no contenido ya en otros.
Estas
divergencias no quitan fuerza a la común aceptación del valor moral del
secreto. No es un fin en sí mismo, sino que protege y posibilita realidades de
profundo significado humano. Está unido a la dignidad de la persona, a su
autonomía, imagen y reputación. Está ligado al concepto de yoidad, de ser
diferente de los demás; constituye una defensa de la vida emocional, de los
sentimientos; contribuye a una mayor tranquilidad en este importante ámbito de
la vida. La falta del secreto mina la capacidad de elegir, de actuar; altera
las condiciones para un obrar autónomo. Posibilita relaciones importantes para
el bienestar de la persona, para su salud: relaciones de amor, amistad,
profesionales. En ocasiones protege de una eventual estigmatización social,
discriminación, marginación y hasta violencia (como en la infección por VIH).
El
secreto posee un alto valor social, pues la sociedad está de por sí interesada
en la protección y fomento del bien de las personas. Sin el secreto se vería
perjudicada notablemente la relación médico-paciente.
Valor no absoluto
El
secreto no es un absoluto que imponga una ley sin excepciones, posee unas
limitaciones. La autorización del interesado, dada explícita o implícitamente,
exime al profesional de la obligación moral del secreto. Justifican la
revelación de una información confidencial, exigencias del bien común o la
protección de un bien de terceros, que en su entidad supere al valor del
secreto. Se legitima la no observancia también, por el bien del mismo paciente.
Las leyes imponen también en ocasiones, su revelación; por ejemplo la
notificación de enfermedades contagiosas.
Un
problema particular se presenta unido al desarrollo de ordenadores y nuevos
sistemas de información. En la actualidad es posible lograr ventajas de la
informatización de datos médicos personales sin violar la intimidad, gracias a
la trasmisión de la información en clave. Para la salvaguarda de la intimidad
es importante la actitud respetuosa de las personas que controlan los datos.
Para garantizar lo más posible los derechos del paciente, se ha de reconocer el
derecho de cada persona de saber que sus datos se van a incluir en un
ordenador, con facultad de negarse a ello. La persona ha de tener acceso a esos
contenidos referidos a ella, para asegurarse que sean correctos. También debe
conocer el uso a hacer de esa información.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
No
es una creación médica. Es fruto de la convergencia de variados factores: el
sentido de la libertad que ha invadido nuestra vida social, el movimiento de
derechos humanos, el desarrollo de los derechos del consumidor, la reacción de
defensa ante abusos cometidos en el ejercicio de la medicina o en la
investigación, cambios en el modo de concebir la relación médico-paciente,
importancia creciente de la experimentación e investigación con sujetos
humanos.
Este
derecho se extiende al campo de la investigación/experimentación terapéutica y
no terapéutica y a los cuidados clínicos. Por parte de las personas, las
situaciones son muy diferentes: adultos conscientes, no conscientes, ancianos,
presos, disminuidos mentales, niños, etc.
El
consentimiento informado comprende dos exigencias: informar y obtener la
adhesión libre de la persona.
Deber de informar
El
objetivo buscado con la información es posibilitar la libre decisión de la
persona; esta exigencia está al servicio de la autonomía del ser humano.
La
no información está justificada en urgencias, a petición del paciente, si el
riesgo es comúnmente conocido, si el riesgo es desconocido para médicos
competentes y en virtud del llamado privilegio terapéutico, es decir, cuando el
silencio obedece al interés del mismo paciente. Al paciente le corresponde la
palabra más importante en interpretar su propio bien; no es cuestión exclusiva
ni primaria del medico o de la familia. Intervienen a veces en estas
situaciones otros representantes del enfermo (comités éticos, jueces). El
privilegio terapéutico se aplica en terapias experimentadas, raramente en la
experimentación terapéutica y no se convoca en la experimentación no
terapéutica.
El
deber de informar no queda cumplido con la mera trasmisión de unos contenidos;
se ha de buscar la mejor comprensión de la información. Al paciente se le ha de
dar la oportunidad de hacer preguntas. Entre la información y el consentimiento
ha de transcurrir, en lo posible un tiempo que permita la reflexión, las
preguntas y las consultas necesarias. La información no es un deber que se
cumple una sola vez, es un proceso continuo.
En
cuanto al contenido a revelar:
-
La información debe ser completa,
precisa y de fácil comprensión
-
Se debe revelar las ventajas a
esperar de la intervención
-
Se debe revelar al paciente los
inconvenientes y riesgos relativos al tratamiento que puedan influir en su
decisión de aceptar o no el acto previsto
-
Se debe mencionar cualquier otra
intervención que podría serle beneficiosa
-
El médico debe asegurarse que el
paciente ha comprendido cuanto se le ha dicho
-
El proceso de información debe
estar libre de toda forma de coacción hacia el paciente
-
Recordar al paciente su libertad
para retirar el consentimiento y dejar de prestarse al tratamiento en cualquier
momento, sin que signifique perjuicio para el
Se
debe caminar con la mira de atender al paciente que se tiene delante, con sus
valores, su visión de la vida, deseos, etc. Esto supone conocer al enfermo.
La
información ha de darse al paciente. Existe la tendencia a dar la información a
los familiares ante casos de pronóstico infausto, confiándoles la
responsabilidad de comunicárselo al paciente. Sería bueno que no se aceptara
como norma indiscutida la comunicación a la familia y no al paciente por la
carga infantilizadora que conlleva.
Consentimiento libre
Exigir
el consentimiento de la persona para intervenciones en el terreno biomédico
busca la protección de la autonomía y de la integridad personales. Se da más
poder al paciente equilibrando la relación con el médico. Por encima de su
significado moral, tiene sus ventajas para el profesional desde un punto de
vista jurídico, al ofrecerle protección contra posibles reclamaciones ante
tribunales.
Es
un valor a promover, dado que subraya la autonomía de la persona, estimula a
una decisión racional y libre, evita fraudes, engaños y coacciones, implica al
enfermo en cuestiones que le afectan, estimula el auto escrutinio de la clase
médica e investigadores y reduce la responsabilidad civil y/o penal de estos
profesionales.
La
norma general ha de ser, tratar de obtener el consentimiento de la persona en
cuestiones médicas que la afectan. Las excepciones a esta exigencia se pueden
multiplicar excesivamente por inercia de una costumbre anterior, por razón de
la situación del paciente o por pertenecer éste a una clase menos culta, de
inferior status, etc. en urgencias es más fácil suponer el consentimiento que
en circunstancias normales. En ocasiones el interés público puede exigir el
pasar por encima de la voluntad individual; por ejemplo en caso de oposición a
una vacuna obligatoria. Cuando la vida o la salud corren un grave peligro,
muchos consideran lícito el actuar en contra de la voluntad del interesado.
El
único consentimiento acorde con la dignidad humana es el que se presta en
libertad. El libre consentimiento se puede posibilitar, favorecer u
obstaculizar de diferentes formas. La información lo posibilita, mientras que
el ocultamiento, el engaño, el fraude y el error lo comprometen.
La
disparidad entre el profesional y el enfermo es un condicionante de la libertad
que el médico ha de tratar de suavizar en lo posible. El miedo a no ser
atendido debidamente si uno se niega a una intervención, a ser recriminado,
limita la autonomía de la persona. La estructura jerárquica del medio
hospitalario supone una disminución de la libertad.
El
consentimiento puede ser oral y/o escrito, habiendo una tendencia creciente a
documentar por escrito el acuerdo del
paciente.
Favorecer
y respetar la autonomía del paciente no equivale a dejarlo sólo en ese momento.
La familia y los profesionales sanitarios están en condiciones de prestar una
valiosas ayuda en el proceso de decidir.
La
decisión del paciente no siempre es de obligado cumplimiento: si él pide cosas
contrarias a la conciencia el profesional, éste tiene todo el derecho a
negarse. La sensatez de la petición del enfermo ha de ajustarse a las posibilidades
de la sociedad; los intereses puramente individuales pueden chocar con
exigencias legítimas sociales.
Las personas incapaces
Incapacidad.
Se debe establecer primeramente la incapacidad del paciente. No ofrece
dificultad en algunos casos: fetos, niños pequeños, personas en estado de
inconsciencia o con capacidad muy limitada. En los menores de edad hay que
tener en cuenta no sólo la edad sino su nivel de desarrollo. En el caso de
deficientes mentales hay una gama de situaciones.
Entre los indicadores
valiosos para dictaminar incapacidad se encuentran la comunicación con los
cuidadores, la capacidad de comprensión de la información dada, la capacidad de
razonar sobre las diversas alternativas.
Sujeto
de la decisión. Una vez comprobada la incapacidad, queda por determinar quien
ha de tomar las decisiones. Generalmente la decisión corresponde a alguien de
la familia, menos frecuentemente a personas ajenas. Excepciones a esta norma:
incapacidad de los familiares, desacuerdo entre ellos, pruebas de abuso o
negligencia, conflicto de intereses entre el incapaz y la familia. Si no
existen familiares ni representantes legales, los profesionales sanitarios
pueden ser los más indicados. Otros posibles involucrados son los comités de
ética o los jueces en estas situaciones, aunque no parece lo ideal..
Criterios
de la decisión. Un planteamiento
consistiría en indagar el presunto deseo o voluntad de la persona incapaz. La
decisión debería basarse en los valores que profesaba, en su concepción de la
vida, en apreciaciones relevantes para el tema en cuestión. Otro planteamiento
adopta como criterio el bien del interesado. Para definir el bien del paciente
se toman en cuenta algunos aspectos: alivio de sufrimientos, funciones a
restaurar o preservar, calidad y prolongación de la vida. Estas decisiones
serán una elaboración compartida entre profesionales sanitarios y el
representante de la persona incapacitada.
Complejidad del consentimiento informado
Existen
limitaciones y dificultades en relación a este tema. Las raíces de la
aceptación o rechazo del consentimiento informado se han querido descubrir en
dos tipos de culturas: una de tipo paterno, más centrada en el logro de los
objetivos que en el concurso del paciente, y la otra de tipo materno, más
sensible a la subjetividad y al ámbito afectivo.
Influye igualmente
el modo de ver el rol del médico, preferentemente como clínico o como
investigador.
Se
ha dicho que la teoría y la práctica del
consentimiento informado encierran el peligro del individualismo, con el riesgo
de marginar la sensibilidad social en el enfermo, y que, por lo tanto, no es
muy adecuada para tiempos de escasez de recursos con que cubrir las crecientes
necesidades en sanidad. También se indica que la exigencia del consentimiento
informado conduce, a veces, a una mala medicina al verse el medico frenado en
la búsqueda del bien del paciente por respeto a su autonomía. Asimismo puede
generar conflictos entre los deseos del paciente y la conciencia del
profesional, entre los deseos del enfermo y las demandas del bien común.
DERECHO A RECHAZAR UN TRATAMIENTO
La
medicina tradicional no contemplaba este planteamiento. En la medicina actual
esta reivindicación se plantea como una expresión de la autonomía personal o
desde una apelación a creencias religiosas, que no deja de ser una invocación
de la libertad.
A
cada paciente se le ha de reconocer el derecho a rechazar un tratamiento en
virtud de esos principios. A toda persona se le pide que en esta decisión,
actúe con responsabilidad dada la importancia de la decisión tomada, lo que
implica razonabilidad. El sólo deseo no es criterio de moralidad; es necesario
que sea responsable y sensato. Entre los motivos fundados para rechazar un
tratamiento están: su inutilidad, el carácter oneroso, dudas sobre sus
ventajas, consecuencias y repercusiones para sí y para otros. El rechazo no
debe suponer una evasión de las propias responsabilidades sociales y
familiares, ni ir en contra de valores importantes de entidad superior.
El
rechazo puede entrar en conflicto con otros valores e intereses de la misma
persona; por ejemplo: el rechazo de una transfusión que pone en peligro su
vida. Puede afectar bienes de terceros; por ejemplo, cuando dejar un
tratamiento pone en peligro la vida de otro, niño o feto. La autonomía del
paciente entra en conflicto con intereses de la sociedad que se cree obligada a
proteger por la fuerza la vida de una persona; por ejemplo, en el caso de
huelgas de hambre. El conflicto puede afectar a profesionales que creen una
obligación ir contra la libertad del paciente en defensa de la integridad ética
de su práctica médica.
Cuando
el rechazo de un tratamiento pone en peligro la vida o integridad del feto, la
doctrina cristiana sigue insistiendo en la obligación moral de aceptar ese
tratamiento. En una sociedad tan tolerante con el aborto, se comprende que
amplios sectores se opongan a una intervención forzada.
Cuando
el rechazo de un tratamiento pone en peligro la vida de un hijo menor de edad,
las posturas suelen estar bastante acordes. Un caso frecuente es el de los
Testigos de Jehová, opuestos a las transfusiones de sangre. Otros grupos
defienden un rechazo más radical de tratamientos como incompatibles con la
esperanza puesta únicamente en Dios.
RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL SANITARIO
Situación
En
el pasado rara vez se planteaban reclamaciones por errores, negligencias,
omisiones, deficiencias imputables a los profesionales sanitarios. Era muy
pobre la conciencia de los derechos de la persona; además era difícil
determinar la frontera entre la culpa personal y las limitaciones de la
medicina.
Hoy
se asiste a un cambio profundo, con aumento en el número de reclamaciones, y
cantidades elevadas pedidas como indemnización. El incremento de denuncias
encuentra también explicación en otros factores: los avances técnicos y
científicos permiten una medicina más agresiva, con mayores riesgos; el número
de intervenciones médicas va aumentando lo que posibilita también un mayor
numero de errores o negligencias.
Este
problema de la responsabilidad de los médicos por mal praxis preocupa a los
profesionales sobre todo desde el punto de vista jurídico, penal o civil. Rara
vez aparece tratada la dimensión moral
de la cuestión.
Indicaciones
Existe
la posibilidad de una responsabilidad moral en la conducta del profesional
sanitario en el ejercicio de su profesión, conducta que conlleva un deber de
reparar daños producidos por una acción culpable en el plano moral.
Para
que exista una responsabilidad moral se ha de dar una culpabilidad personal por
negligencia o error imputables, sea en el ejercicio mismo, sea en la raíz de
una incompetencia injustificable. Debe haber además una conexión entre la
acción del profesional y el daño causado. Por encima de esta responsabilidad
personal, cuando el daño se produce sin culpa del profesional, ¿no deberíamos
intentar crear mecanismos sociales para que los daños reales causados a
personas pudieran tener una compensación como fruto de la solidaridad social o
de seguros especiales?.
Para
que este asunto se mantenga en el justo marco y no se desenfoque, es necesario
tener en cuenta el contexto de la medicina actual en la que entran en juego
valores como la vida, salud, integridad corporal y psíquica. Al servicio de
estos valores se utilizan medios muy agresivos, con posibilidades de curar y de
hacer daño. Para el ejercicio profesional se exigen conocimientos y habilidades
que no todos poseen ni pueden poseer en el mismo grado.
Más
complicado que el problema moral es el jurídico, sobre como responder al
creciente número de reclamaciones presentadas. Algunos opinan que los
profesionales sanitarios no deberían tener responsabilidad penal por los hechos
imprudentes o culposos, sino solo por los delitos dolosos, intencionados. Se ha
de mantener la posibilidad de una responsabilidad penal, en virtud de la
igualdad de todos los ciudadanos; lo contrario seria establecer situaciones de
privilegio; además si se negara tal responsabilidad, se correría el peligro de
que por esa inmunidad no se pusiera atención o el cuidado debidos en el
ejercicio profesional para adquirir la competencia debida.
Se
deberían tener en cuenta las condiciones del ejercicio profesional de la
medicina y educar al público para un sentido de sensatez en las expectativas
legitimas hacia la medicina, lo cual es fruto de la colaboración de todos.
También conviene corregir un tipo de sociedad excesivamente litigante.
Existen
varios sistemas ideados para responder a los casos de reclamaciones. Uno
consiste en que el profesional responde una vez comprobados el daño y la
conexión de causa/efecto entre el perjuicio y la acción del sanitario. Este
procedimiento se ve envuelto en graves problemas económicos (elevadas pólizas
de seguros, elevación de las compensaciones atribuidas por los tribunales a
favor de los reclamantes, etc.); por otro lado existe el peligro de que la
relación medico-paciente, que debía basarse en la confianza, se construya sobre
una actitud de desconfianza. Se teme que algunas especialidades, sobre todo
quirúrgicas no atraigan a los jóvenes por el temor a las demandas. Se piensa
que algunos médicos pueden ordenar exámenes, consultas y análisis numerosos e
innecesarios para mayor seguridad personal lo que aumentaría los costos de la
sanidad.
HUELGA SANITARIA
Doctrina general sobre la huelga
La
moral católica ofrece una breve síntesis de doctrina sobre la huelga laboral.
“En el caso de conflictos económico-sociales hay que esforzarse por
encontrarles soluciones pacíficas. Y aunque se ha de recurrir siempre a un
sincero diálogo entre las partes, sin embargo, en la situación presente, la
huelga puede seguir siendo un medio necesario, aunque extremo, para la defensa
de los derechos y el logro de las aspiraciones justas de los trabajadores.
Búsquense, con todo, cuanto antes, caminos para negociar y para reanudar el
diálogo conciliatorio”. La Octogésima adveniens alerta sobre “la
tentación de aprovechar una posición de fuerza para imponer, sobre todo por la
huelga –cuyo derecho como medio último de defensa queda ciertamente
reconocido-, condiciones demasiado gravosas para el conjunto de la economía o
del cuerpo social, o para tratar de obtener reivindicaciones de orden
directamente político. Cuando se trata en particular de servicios públicos,
necesarios a la vida diaria de toda una comunidad, se deberá saber medir los
límites, más allá de los cuales los perjuicios causados son absolutamente
reprobables”.
En
la sistematización moral se establecen tres condiciones para la licitud de la
huelga:
-
causa justa
-
último recurso, por lo tanto, no
existencia de otras alternativas más benignas
-
esperanza razonable de éxito, es
decir, proporción entre males y bienes.
La huelga sanitaria
Comunicado
de la Comisión Episcopal de Pastoral Sanitaria:
“La huelga es un
derecho, aunque no absoluto, de todo ciudadano. En el campo sanitario, la
huelga no es homologable a las que pueden llevarse a cabo en otros campos, ya
que repercute directamente sobre el primero y el fundamental de los derechos
humanos: el derecho a la vida y, consecuentemente, a la salud, y además su ejercicio
puede causar trastornos graves y añadir nuevos sufrimientos a los que ya
padecen los enfermos y sus familiares por su situación.
Por
ello, la justificación de la huelga sanitaria exige una extremada y cuidadosa
ponderación de sus consecuencias por parte de los que intervienen en ella:
organizadores y promotores, trabajadores sanitarios y Administración. El que
las consecuencias puedan ser graves y el que las sufran fundamentalmente los
más débiles e indefensos, los enfermos, hace que la huelga no pueda
justificarse éticamente más que en casos realmente extremos. Por esto, la
Administración pública, sobre todo, y las personas o entidades privadas que
ejercen funciones patronales o gerenciales en la sanidad han de extremar los
canales de diálogo y afinar su sensibilidad ante los problemas del personal y
de los centros sanitarios y anteponer a todo interés el bien de los enfermos y
el bien social.
Por lo cual...
1.
Pedimos a cuantos convocan una
huelga sanitaria y a quienes tienen responsabilidad en la solución de los
motivos de la misma, que sopesen con el máximo rigor sus consecuencias en los
enfermos, agoten todas las vías posibles de solución antes de llegar a ella, de
tal modo que sólo se convoque como un recurso extremo e inevitable.
2.
En caso de convocarse la huelga,
pedimos a todos, organizadores, Administración y trabajadores sanitarios, que
garanticen efectivamente los servicios básicos de la asistencia sanitaria, no
sólo los de urgencia, sino también aquellos que si faltan pueden causar serios
perjuicios a la salud de los enfermos o sufrimientos graves a los mismos y a
sus familias; no se puede justificar éticamente la huelga si no están bien
atendidos tales servicios.
3.
Asimismo pedimos a las partes
interesadas que traten con todas sus fuerzas de evitar o superar aquellos
obstáculos que impiden o dificultan el mutuo entendimiento y la pronta solución
de los conflictos: el apasionamiento, el cerrarse en la propia postura, los
planteamientos simplistas, la utilización política del conflicto, la manipulación
de la situación real mediante informaciones parciales o tendenciosas”.
COMITES ETICOS
Historia
La
creación y difusión de comités éticos es una expresión del interés actual por
la dimensión ética en los temas biológicos y médicos. Bajo esta expresión se
pueden incluir realidades diferentes: los comités de evaluación de los
protocolos de investigación (no se les suele añadir el calificativo “éticos”),
los comités éticos de carácter nacional destinados a asesorar a jefes de
Estado, organismos legislativos o gobiernos y los comités éticos hospitalarios.
Los
primeros en surgir fueron aquellos cuya misión es evaluar proyectos de
investigación y experimentación en los que se ven implicados seres humanos. Los
abusos cometidos por el régimen nazi y la importancia creciente de una
investigación programada en orden al avance científico y al bien de la
humanidad, hicieron sentir vivamente la necesidad de estos organismos de
control, preocupados de garantizar el respeto a los derechos de las personas.
Los comités éticos hospitalarios surgen más tardíamente.
En 1976, el Tribunal Supremo de New Jersey recomienda el recurso aun
comité ético para confirmar el pronostico de una mujer en coma, cuya familia
haba solicitado el cese de la respiración artificial. Fue el primer caso en que
un tribunal de USA recomendó la intervención de un comité ético en la toma de
decisiones.
Para
entender y situar mejor los comités éticos hospitalarios, se han de tener
presentes diversos cambios culturales en las ultimas décadas: el movimiento de
los derechos civiles, la preocupación por la defensa de los derechos de los
consumidores, una cierta desconfianza hacia los poderes públicos y, en general,
hacia todos los poderes.
Este
clima general influye en la actitud ante los médicos: frente a una prevalente aceptación acrítica de sus
decisiones en el pasado, se adoptan posturas en las que anida la sospecha. Los
grandes poderes que el desarrollo técnico pone en manos de los profesionales de
las ciencias biológicas y medicas, algunos abusos ventilados por los medios de
comunicación social, la complejidad de algunas decisiones son también factores
que ayudan a explicar la aparición y extensión de estos organismos.
La
difusión de estos comités esta procediendo con un paso desigual en USA que en
Europa. Entre las causas de la lenta acogida en Europa se apuntan: el temor de
algunos médicos a las interferencias por parte de personas ajenas en sus
juicios clínicos y en relación con el paciente, la falta de claridad y los
desacuerdos sobre los objetivos a desempeñar por estos organismos, aspectos
financieros, la escasa cantidad de las reclamaciones contra médicos y centros
sanitarios en comparación con USA.
Funciones
-
Revisión del pronóstico
-
Consulta: pueden dirigirse al
comité tanto profesionales sanitarios como pacientes y sus familias
-
Educación: dirigida a
profesionales sanitarios y a la comunidad
-
Elaboración de directrices: para
una política en cada centro
-
Revisión de decisiones tomadas por
familias de personas incapaces y por sus médicos
-
Toma de decisiones
Entre todas sus
funciones algunos proponen distinguir entre obligatorias (revisar decisiones
médicas con implicaciones éticas, consulta) y facultativas (educativa, dar
directrices), y en la mayor parte de casos se suele rechazar como función del
comité la toma de decisiones vinculantes para los profesionales de un centro.
Los asuntos relacionados con la investigación y experimentación con sujetos
humanos, en principio deberían ir a los comités encargados de estos asuntos.
Muchos
no ven todavía con claridad cuales son la funciones a desempeñar por estos
comités.
Funcionamiento y temas administrativos
Hay
detalles que conviene precisar para su mejor funcionamiento:
-
Composición: número de sus
miembros y grupos o instituciones representados y su proporción. Ha de revestir
un carácter interdisciplinario. Es común que con cierta flexibilidad, haya
representación de médicos, expertos en ética médica, administración, consejeros
legales, asistentes sociales, psicólogos/psiquiatras, representantes no profesionales
de la comunidad.
-
Designación de miembros: la
representación debe ser justa y adecuada parea el cumplimiento de sus
objetivos, en diálogo con los interesados y velando por la independencia del
comité.
-
Duración en el cargo: establecer
un sistema escalonado en la sustituciones, para garantizar continuidad en el
trabajo sin rupturas ni vacíos.
-
Inmunidad: se suele pedir
inmunidad civil y criminal, en sus recomendaciones, siempre que actúen dentro
de los fines que se le han señalado y en el respeto de las normas establecidas.
-
Detalles de funcionamiento:
personas admitidas a presentar un problema al comité; asistencia de personas
ajenas a las sesiones o sólo a parte de ellas; redacción de actas;
recomendaciones por mayoría o por consenso; transmisión de sus recomendaciones
y constancia de las mismas.
-
Economía
Evaluación
En
la valoración de los comités pueden introducirse elementos personales, capaces
de distorsionarla en grado notable; por ejemplo una actitud excesivamente
entusiasmada e ingenua, o por el contrario una desconfianza radical.
En
cuanto son expresión de una sensibilidad moral en una apoca tan marcada por la
técnica y la eficacia, los hemos de saludar positivamente. Pueden representar
una valiosa ayuda para profesionales sanitarios, pacientes y familiares en
decisiones difíciles y complejas. Para los profesionales puede significar un
apoyo y una tranquilidad emocional así como una cierta garantía ante posibles
reclamaciones jurídicas. Es importante resaltar su carácter interdisciplinario,
que posibilita el análisis y estudio de los problemas desde diversos ángulos.
Su aportación en el campo de la formación ética y en la elaboración de
directrices puede ser también apreciable. En comparación con los tribunales,
permiten una mayor rapidez y garantizan el secreto.
Para
algunos los comités éticos no suponen ninguna mejora notable sobre los
procedimientos actuales en la toma de decisiones. En relación con los
tribunales, se piden mayores precisiones sobre el valor que ante ellos han de
tener las recomendaciones de los comités. Según algunos se complica
innecesariamente la toma de decisiones; se los considera como meros focos de
debate y se habla del peligro de que se conviertan en meros estampadores de
firmas. Se cree que pueden llevar a una desresponsabilizacion de los médicos.
Se apuntan posibles problemas para el secreto. Pueden ser victimas de la
idolatría del consenso que lleve a marginar un verdadero debate y las
diferencias entre sus miembros.
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