BIOÉTICA CLÍNICA

CONCEPTO

La Patología y la Clínica son clásicamente consideradas en medicina como dos disciplinas distintas y complementarias. La patología es la ciencia de la enfermedad (“especies morbosas” según Galeno). La clínica es el estudio de la enfermedad que padece una persona concreta.

Entre ellas se ha establecido la misma diferencia que entre el universal y el particular en la filosofía aristotélica. Sobre los universales cabe certeza y por lo tanto “ciencia”, sobre los particulares cabe opinión, probabilidad. Aristóteles consideraba que el tipo de saber propio de los particulares no puede ser el de la ciencia, sino el de la “técnica” y “prudencia”.

La toma de decisiones concretas nunca puede ser estrictamente científica, pero debe hacerse técnica y prudentemente. Esto caracteriza a la clínica y la diferencia de la patología, como a la moral respecto de la ética. La medicina clínica no es una ciencia, sino un arte o técnica, que debe ejercerse con saber y con prudencia, que es la virtud ética por antonomasia. Por esto la clínica y la ética han estado siempre estrechamente unidas.

Ambas tienen que tomar decisiones particulares, y necesitan elevar a la categoría de método el análisis pormenorizado de los casos concretos. Ese es el origen del “casuismo”, tan frecuente en ética, en derecho y en medicina. La casuística ha sido y es el método propio de la ética clínica.

EL CASUISMO ANTIGUO

Interpretaba la relación de la norma moral con el caso concreto de acuerdo con el binomio aristotélico sustancia-accidente, considerando la sustancia del acto como invariable y admitiendo como cambiantes solo sus circunstancias.

El conocimiento de las circunstancias se consideraba por definición siempre incompleto e imperfecto, por lo que la prudencia exigía seguir la opinión de todos los hombres o al menos de los más sabios y prudentes.

Esto es lo que se conoce con el nombre de “probabilidad subjetiva”. Una opinión se consideraba subjetivamente probable si la defendían autoridades respetables por su saber y virtud. Los criterios de prudencia tenían carácter subjetivo o de autoridad. A partir del s. XVII con el nacimiento de la teoría matemática de las probabilidades, nació el concepto de “probabilidad objetiva”. Con él se inicio el proceso de transformación de la antigua teoría de la deliberación moral.

EL MODERNO CASUISMO

En nuestros días se ha puesto a punto la llamada teoría matemática de la decisión racional. La moderna teoría de la probabilidad está en la base del llamado “análisis decisional”. Parte del principio de que no se requiere la certeza para decidir de un modo racional.

Una decisión racional es aquella que optimiza el resultado aún en condiciones de incertidumbre.

El problema del análisis decisional clásico es que no tenía en cuenta más que las consecuencias de los hechos, no los valores. Partía del cálculo de la utilidad esperada de cada alternativa existente, y a la vista de todas ellas calculaba cual era la optima. Sin embargo lo que uno puede considerar óptimo, a otro puede no parecérselo; además de los hechos y las consecuencias, parece necesario tener en cuenta los valores, las opiniones y deseos de las personas. A la ponderación estadística de los diferentes cursos de acción subjetivos, hay que añadir la ponderación (también puede ser estadística) de los diferentes valores de las personas implicadas en el caso. La decisión en consecuencia, tiene que maximizar no solo la “utilidad objetiva” del hecho, sino también su “utilidad subjetiva”.

PROCEDIMIENTOS DE DECISIÓN EN ÉTICA CLÍNICA

Se utilizan desde hace años los árboles de decisión, aunque de forma simplificada, sin efectuar un cálculo detallado de probabilidades.

El modelo que por su simplicidad ha gozado de mayor aceptación es el propuesto por David Thomasma. Es una sencilla lista que permite evaluar tanto los hechos como los valores presentes en el caso y decidir  a la vista de todos ellos.

Otro método es el principialista. Se recurre aquí al lenguaje de los “principios” y de las “consecuencias”. Se determinan algunos principios elementales con los que se analizan los casos concretos, merituando las consecuencias que se seguirán en cada caso particular de la aplicación de esos principios, siendo el método que se considera más adecuado para la toma de decisiones éticas en la clínica médica.

Fueron Beauchamp y Childress quienes, en 1979, llevaron el enfoque principialista al ámbito de la medicina.

-          Principio de Beneficencia: procurar el bien del paciente en las intervenciones biomédicas, y, más genéricamente y más allá de la clínica médica, el de la sociedad toda

-          Principio de No-maleficencia: obliga a no dañar al paciente, respetando su integridad psicofísica. Beauchamp y Childress lo distinguieron del anterior, señalando que todos nos consideramos más obligados a no hacer el mal a otros que a hacerles el bien, habiendo muchas ocasiones, sobre todo en medicina,  en que se puede estar obligado a no hacer mal a los demás, aunque no a hacerles bien.

-          Principio de Autonomía: todo ser humano debe ser considerado y respetado como un agente moral autónomo, ordenando el respeto a la dignidad y a la autodeterminación de las personas, debiendo acatarse la decisión del paciente competente adecuadamente informado, cuya libertad no puede ser coartada; también preceptúa la protección de todas aquellas personas cuya capacidad de autodeterminación no es completa o se encuentra restringida. 

-          Principio de Justicia: prestar al paciente el tratamiento convenido y en las condiciones acordadas, salvo razones médicas justificadas que aconsejen variar el plan terapéutico establecido, lo cual, además de ser jurídicamente licito, bióticamente importa una excepción a la regla del consentimiento informado.

Distinguen dos tipos de deberes, que llamaron prima facie duties y actual duties. Los cuatro principios de la bioética fueron considerados obligaciones prima facie, cuyo cumplimiento era moralmente obligatorio, siempre y cuando no entraran en conflicto entre sí.

En caso de conflicto, había que conceder prioridad a uno sobre los demás; sin embargo los autores no decían cuales eran los criterios para jerarquizar los principios en caso de conflicto entre ellos. Cabe deducir que el criterio de priorización eran las consecuencias.

La No-maleficencia y la Justicia son principios distintos y de rango superior a los de Autonomía y Beneficencia. Los dos primeros obligan a todos los seres humanos por igual, con independencia de la opinión y la voluntad de las personas implicadas. Los otros dos dejan de ser morales cuando son exigidos coactivamente. Unos se rigen por el principio ético de la universalización y otros por el de particularización. En el primero, todos los hombres debemos ser considerados como moral y legalmente iguales, y en el segundo como moralmente distintos. El primer nivel debe ser considerado como constituyente de la ética civil o ética de mínimos, y el segundo el propio de la ética privada o de máximos. Unos son los deberes que tenemos para con los demás y no para con nosotros mismos, y otros los que tenemos parea con nosotros mismos y no para con los demás. Siempre podemos y debemos exigirnos más a nosotros mismos que a los otros seres humanos. Los deberes para con los demás o del primer nivel han de ser el origen de las llamadas “virtudes públicas”, y los deberes para con uno mismo o de segundo nivel, de las “virtudes privadas”.

ETICA CLINICA Y ETICA DE LA VIRTUD

La moderna ética clínica acaba conectando con la ética de la virtud. La ética clásica no trata tanto de hechos o actos, cuanto de hábitos o actitudes. San Agustín decía: quien tenga una  actitud de amor la expresara en todos sus actos concretos. Los actos no son lo importante, sino los hábitos o actitudes, el carácter moral.

Este fue el sentido de toda la ética médica clásica. Su problema central fue el de las actitudes o cualidades de carácter que ha de tener el buen médico.

Las dos características típicas de la ética médica clásica es el de ser una ética de la virtud y la felicidad más que del deber, y el considerar al enfermo como incapaz o incompetente moral, y por tanto tratarle de modo paternalista. La ética clínica actual se caracteriza por ocuparse más por la toma de decisiones correctas que por los hábitos y por estar más centrada en el concepto de deber que en el de felicidad.

Para ser un buen médico se considera imprescindible:

- Tener ciertos conocimientos. Es lo más fácil de trasmitir al alumno y quizás lo menos importante.

- Debe poseer ciertas habilidades. Son más difíciles que trasmitir que los conocimientos.

- Debe tener ciertas actitudes, cualidades de carácter y un sistema de valores. Es el estrato más profundo de la medicina y que resulta más difícil de trasmitir y educar.

Solo con actitudes positivas no tenemos un buen médico. Además de actitudes, ha de tener conocimientos y habilidades.

Drane, un bioeticista norteamericano distingue en el medico seis dimensiones:

- Dimensión medica, propia de los actos diagnósticos y terapéuticos, a la que corresponde la virtud de la benevolencia.

- Dimensión espiritual, comunicación verbal entre el médico y el paciente, a la que corresponde la virtud de la veracidad.

- Dimensión volitiva, toma de decisiones por parte del médico y el paciente, a la que corresponde la virtud del respeto.

- Dimensión afectiva: sentimientos respectivos del médico y el paciente, a la que corresponde la virtud de la amistad.

- Dimensión social: relación médico-enfermo como acto social y publico, a la que corresponde la virtud de la justicia.

- Dimensión religiosa: el médico en ciertas circunstancias toma el papel del sacerdote, a la que corresponde la virtud de la religiosidad.

El buen médico se distingue del malo, dice Drane, en que posee estas virtudes y sabe ponerlas en obras en su relación con el paciente.