EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

La idea de transplantar órganos es  tan antigua como la mitología. Existen informes  según los cuales ya en el pasado se intento hacer injertos de piel y trasfusiones de sangre humana y animal.  La posibilidad de reemplazar órganos enfermos y pérdida de sangre con órganos sanos y  sangre tomada de animales o seres humanos se hizo realidad en el siglo XX. La trasfusión de sangre fue un procedimiento médico aceptado cuando se descubrieron los grupos sanguíneos, su compatibilidad o incompatibilidad y se desarrollo un método para conservarla. Se uso ampliamente durante la I guerra mundial.

La sangre no es irremplazable en el hombre, se regenera, por lo cual la trasfusión no suscita los problemas éticos del trasplante de órganos que no se regeneran.

Los órganos que se trasplantan con mayor frecuencia son: el riñón, la córnea y la piel. Con menos frecuencia: corazón, pulmón, hígado, páncreas, médula ósea, ovarios y testículos. Todos estos órganos han sido trasplantados con éxito.

Clases de Trasplantes

-          Autoinjerto:  trasplante de un órgano en el mismo individuo, por ejemplo piel o hueso de una parte a otra del propio cuerpo.

-          Homoinjerto: trasplante de un órgano de un individuo a otro de la misma especie.

-          Heteroinjerto: trasplante de órganos entre individuos de diferente especie, por ejemplo de animales a hombres.

-          Isoinjerto: trasplante entre dos personas genéticamente idénticas.

Sistema Inmunológico y Rechazo

En 1902 un cirujano austriaco comunico que había extraído el riñón de un perro y lo había trasplantado al cuello de otro perro. El riñón funciono por unos pocos días. Pensó que el fracaso se debió una deficiente saturación de los vasos sanguíneos. Después de un gran número de experimentos que ciertos factores genéticos fueron la causa del fenómeno conocido hoy día con el nombre de rechazo. Se descubrió que mientras más relacionados genéticamente fueran el donante y el receptor, más duraría funcionado el órgano trasplantado.

El australiano Dr. Peter Medawar despejo el enigma del rechazo por lo que recibió el Premio Nóbel en 1960. Mediante experimentos con conejos llego a la conclusión de que en el trasplante de órganos comienza a trabajar un proceso de inmunización en el cuerpo del receptor contra los tejidos del donante. El hombre y los animales superiores poseen un sistema inmunizador capaz de reconocer cuerpos extraños que penetren en el organismo y dar comienzo a un proceso de destrucción y expulsión de los mismos. Existen antígenos en la superficies de las células que facilitan el reconocimiento de cuerpos extraños por parte del organismo. Al ponerse en contacto con tejidos diferentes, los antígenos estimulan la producción de anticuerpos, que desempeñan un papel importante en la lucha contra las infecciones o en la producción del fenómeno del rechazo en el caso de trasplantes. Cuanto más semejantes genéticamente sean los tejidos, menos anticuerpos se producen lo que disminuye el riesgo de rechazo.

La clasificación de tejidos se basa en el conocimiento del fenómeno no inmunológico. Antes de intentar el trasplante de un órgano, se examinan los tejidos del donante y del receptor con miras a verificar su compatibilidad. Se estudian los antígenos de los dos tejidos para determinar si son lo suficientemente semejantes como para que no se miren como cuerpos extraños y no despierten la respuesta inmunodestructiva. Dado que muy difícil encontrar tejidos que concuerden perfectamente, la posibilidad del rechazo constituye una de las principales causas de fracaso en el trasplante de órganos.

Nuevas drogas disminuyen la capacidad de los organismos para desarrollar anticuerpos, con lo cual se reduce la probabilidad de rechazo. Con todo, al mismo tiempo, tales drogas debilitan el sistema inmunodefensivo del receptor y aumentan el peligro de infección.

El 2 de septiembre de 1983 la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos aprobó la ciclosporina , producida por laboratorios Sandoz, de Suiza. Está droga que fue ensayada durante los últimos 3 años, resuelve en gran parte el problema del rechazo. De modo discriminatorio impide el funcionamiento de los leucocitos que son los causantes del rechazo de tejidos extraños, y al mismo tiempo, no altera la capacidad para combatir los virus y las bacterias. Con todo, el receptor del órgano tiene que tomar la droga  por el resto de su vida. El costo anual de la droga oscila entre los 5 y los 8 mil dólares. Sin embargo, resulta menos costoso tener un riñón trasplantado junto con el consumo habitual de ciclosporina, que vivir sometido a la diálisis renal, que cuesta cerca de 35 mil dólares anuales. El costo total de un trasplante de riñón variaba entre 25 y 35 mil dólares, en 1983.

La clasificación del grupo sanguíneo es, así mismo, importante para el buen resultado del trasplante de órganos. Ya es bien conocido que tipos de sangre son compatibles y cuáles no. Así, pues, los órganos deben ser seleccionados, no sólo de acuerdo con la compatibilidad del tejido, sino del grupo sanguíneo.

Historia de los Trasplantes

Los injertos de piel, que fueron los primeros trasplantes de tejido humano que se hicieron a finales de la década del veinte, también han ayudado mucho a conocer el sistema inmunológico. Se halló que los injertos de piel entre gemelos idénticos podía realizarse sin que se produjera el problema del rechazo.

El Dr. David Hume de Boston, realizó en 1951 el primer trasplante de riñón. Se valió de un cadáver como donante, en su esfuerzo infructuoso por salvar la vida de un paciente cuyo riñón había fallado. En los 4 años siguientes, el Dr. Hume y su colega, el Dr. Joseph E. Murria, realizaron diez trasplantes de riñón, valiéndose de cadáveres. La mayoría de los pacientes murió poco después de la operación. Sin embargo, uno sobrevivió seis meses. En la historia médica este trasplante se reconoce como la primera operación exitosa de está clase. Se trataba de Richard Herrick, de 23 años, quien recibió un riñón de Ronald, su hermano gemelo. Richard se restableció perfectamente y vivió 8 años más, cuando murió por causa de un ataque cardíaco.

Los trasplantes de riñón han mejorado mucho desde que se realizó el primero en 1954. aunque las nuevas medicinas contra el rechazo han ayudado bastante, los pacientes siguen siendo todavía los mejores donantes. Una encuesta de alcance mundial realizada en 222 centros donde se practican los trasplantes de riñón, encontró en 1974 que el 80% de los pacientes que recibían un riñón de uno de sus hermanos, sobrevivía 2 años después de la operación, mientras que apenas sobrevivía el 70% de aquellos que lo habían recibido de los padres o hijos, y 50% de cadáveres. Solo en Estados Unidos se han realizado en los últimos 5 años 23 mil trasplantes de riñón. La ciclosporina ha aumentado la tasa de éxito en el trasplante de riñón hasta un 90%. Si falla el trasplante de riñón todavía es posible conservar vivo al paciente mediante la diálisis renal.

En muchos países existen hoy día muchos cirujanos bien entrenados en el trasplante de riñón, hasta el punto de que ya se la considera una operación de rutina. El problema puede provenir de la escasez de donantes de riñón. Menos de un 1% de los norteamericanos muere en edad y circunstancias que permiten utilizar sus órganos para trasplantes, pero sólo un número muy limitado de estos órganos puede ser aprovechado por falta de una organización que ponga en comunicación a donantes y receptores. Los legisladores del Congreso norteamericano están tratando ahora de establecer una bolsa nacional de compensación que coordiné la donación de órganos. Existe también en Estados Unidos una red privada computarizada para facilitar el encuentro entre donantes y receptores.

A finales de junio de 1979 sucedió un hecho curioso. Una niña de 15 años murió en un hospital de Norfolk, Estado de Virginia, a causa de las heridas recibidas en un accidente de tráfico. Se le extirparon sus 2 riñones y se dio comienzo a una búsqueda por computadora de un receptor compatible.  Se encontró uno en Newark. Sin embargo, no fue posible hallar en todo Estados Unidos un receptor entre los muchos pacientes que figuran en la lista de espera, debido a que los antígenos de los riñones de la niña presentaban una combinación poco común. Se extendió la búsqueda a Italia, Kuwait y Moscú. Al fin fue hallado un paciente ruso con el mismo tejido y grupo sanguíneo y se remitió por avión el riñón a Moscú, donde fue trasplantado exitosamente al paciente en espera. Antes de 3 semanas llegó de Rusia un par de riñones en las mismas condiciones. Un riñón separado del cuerpo no puede conservarse por más de unas 72 horas. Se comprende entonces la presión tan grande con que se trabaja para encontrar receptores compatibles dentro de un  lapso de tiempo tan corto. Con todo, los arreglos internacionales son informales  y con frecuencia basados tan sólo en contactos personales de los cirujanos implicados en la cirugía.

La córnea es el velo transparente que protege al cristalino y a la pupila del ojo. Cuando se estropea la córnea o se vuelve opaca, la visión se torna borrosa o llega a dañarse por completo. Si un daño de la córnea produce la ceguera, puede recuperarse la visión mediante un trasplante de córnea. Hoy día cerca del 90% de los trasplantes de córnea tienen buen resultado.

El primer trasplante exitoso de córnea fue realizado en 1905 por el Dr. Edward Zirm, cirujano austriaco. Con todo, no llegó a ser aceptada una operación de rutina sino el año 1940. El Dr. R. Townley Paton fundó el primer Banco de Ojos para la recuperación de la vista en el Hospital de los Sentido, de Maniatan, en 1944. ahora la gente puede donar sus ojos a un banco, después de su muerte. Allí se conserva la córnea y se utilizará más tarde, cuando algún paciente la necesite. Existen más de 80 bancos de ojos en Estados Unidos. Muchas naciones en el mundo cuentan con instituciones similares.

Sólo en Estados Unidos se realizan anualmente cerca de 3 mil trasplantes de córnea. Muchos otros pacientes podrían ser ayudados, si hubiera más gente que legara sus ojos a dichos bancos. Todos los cincuenta Estados de Norteamérica y además el Distrito de Columbia poseen en la actualidad leyes y actas de donación de órganos que capacitan legalmente a una persona para donar su cuerpo o un órgano determinado para su trasplante. La donación de los ojos se puede formalizar llenando una tarjeta de donante, que puede conseguirse con facilidad en el mismo banco de ojos.

En todo el mundo se han realizado cerca de 130 000 trasplantes de córnea. El costo de la operación en Estados Unidos oscila entre los 2 500 y 5000 dólares.

Trasplante de corazón

El primer trasplante de corazón lo realizo el Dr. Christian Barnard en Capetown, Sur África, el 3 de diciembre de 1967. Su paciente Louis Washkansky de 55 años, sobrevivió a la operación 84 semanas ( más de año y medio ). Estas operaciones obtuvieron mucha resonancia publicitaria en todo el mundo y despertaron una gran controversia acerca de la naturaleza y moralidad de la experimentación con tales operaciones. A pesar de ello, se produjo un afán por repetir la hazaña. En 1968, 64 equipos de médicos realizaron 101 trasplantes de corazón en 24 países.

Estos trasplantes fueron precedidos por experimentos con perros. Los Drs. Norman E. Shumway y Richard R. Lower, de la Univerdad de Stanford, Estados Unidos, dieron comienzo a un proyecto importante de trasplantes de corazón en perros y desarrollaron una técnica que se utiliza ahora en los trasplantes de corazón en seres humanos.

El primer heteroinjerto, es decir, un trasplante de corazón de animal a hombre, lo realizó el Dr. James Ardí y su equipo en el Centro Médico de la Universidad de Mississipi, Estados Unidos. Trasplantaron el corazón de un chimpancé a un señor de 68 años, a quien le daban sólo una hora de vida. El Dr. Ardí esperaba valerse del corazón de un joven quien se encontraba ya próximo a morir a causa de una lesión cerebral, pero este joven aún sobrevivía cuando comenzó a agotarse el escaso lapso de vida que le quedaba al paciente del corazón. El corazón del chimpancé funcionó durante una hora y media y luego hizo paro y murió el receptor.

La relativa corta tasa de sobrevivencia desalentó a muchos cirujanos de realizar trasplantes de corazón. Recientemente se ha despertado un renovado interés por hacer trasplantes dado el progreso que se ha logrado en el control del fenómeno del rechazo. La tasa de supervivencia es en la actualidad alrededor del 78 % al final del primer año del trasplante, con el 5% de tasa anual  de muertes para el año siguiente.

En USA y Europa Occidental se habían realizado para fines de 1983 por encima de 500 trasplantes de corazón.

Trasplantes de hígado, páncreas y pulmón

El uso de nuevas drogas para evitar el rechazo ha elevado al 70 % el éxito de trasplantes de hígado.

El primer trasplante satisfactorio de hígado se realizó en Denver, USA en 1963, el paciente murió a los 22 días después de la operación.

El trasplante de páncreas se hace como un intento de prevenir las complicaciones que resultan de la Diabetes. Se busca en vez de trasplantar todo el páncreas, desarrollar una técnica para trasplantar células pancreáticas a pacientes con diabetes. Los experimentos con animales son alentadores pero con seres humanos todavía están muy retrasados.

En 1966 se realizó el primer trasplante de páncreas en Minesotta, USA, el paciente murió de neumonía 114 días después. Desde entonces se han hecho más de 300 trasplantes, buscando que los receptores puedan vivir sin insulina.

El primer trasplante de pulmón fue realizado en 1963. El injerto se adaptó bien, pero el paciente murió 18 días más tarde por falla de otros órganos. Hasta 1984 se han realizado 38 trasplantes y el paciente que más ha sobrevivido duró sólo 10 meses.

El trasplante de médula ósea se practica en personas que no pueden producir las células de la sangre, por ejemplo leucocitos para combatir las infecciones, o en pacientes con enfermedades malignas tipo leucemia, muchos de los cuales han sido curados con la operación.

Hay reportes aislados sobre trasplantes de ovario y de testículo.

No es del todo imaginario que algún día pueda trasplantarse la cabeza o el cerebro. Se han hecho algunos experimentos en animales, perros, monos por parte del Dr. White un neurocirujano norteamericano. Pero refiere que sus experimentos con animales le sirven de práctica para la neurocirugía en seres humanos y para el estudio del cerebro humano.

 

Moralidad del trasplante de órganos

Se pueden agrupar los problemas que plantea el trasplante de órganos en tres grupos: el donante (muerto o vivo), el receptor y los costos sociales.

Donante muerto

Constituye un acto moral el donar uno mismo sus órganos, para que sirvan a los vivos después de la propia muerte. Los problemas morales pueden surgir en relación a la determinación del momento de la muerte del donante. Los órganos se hacen inservibles para trasplantes si no se extraen luego de la muerte. Se ha convertido en una práctica médica de rutina conectar un corazón y un pulmón artificial al que acaba de morir para mantener la circulación hasta extraer un órgano determinado. Se acepta como medida prudencial en los círculos médicos que el equipo de cirujanos que va a practicar el trasplante sea diferente del grupo que atiende al paciente en su etapa final para evitar conflictos.

Muerte cerebral

En el pasado el paro cardio-respiratorio fue tenido como el fin de la vida. Sin embargo, se han desarrollado técnicas que logran devolverle a la persona la respiración y el funcionamiento del corazón. Además, es posible mantener de modo artificial la respiración y la actividad cardiaca. Estos hechos han suscitado problemas en torno a la definición de muerte.

Se ha sugerido que la lectura de un electroencefalograma plano (el cese de la actividad cerebral) se acepte como el criterio de muerte. El Comité Ad Hoc para examinar la definición de muerte cerebral de la Facultad de Medicina de la Univ. de Harvard sugiere que deben tenerse en cuenta otros tres: falta de receptividad y de respuesta a estímulos, falta de movimientos o respiración espontánea, y ningún reflejo.

La Comisión Etica Presidencial de USA ha propuesto el siguiente “Acto legislativo para determinar uniformemente la muerte”:

            Un individuo está muerto cuando ha sufrido uno de estos casos:

1.      La cesación irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria, o

2.      La cesación irreversible de las funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo cerebral. La determinación de la muerte debe hacerse de acuerdo con las pautas o patrones médicos aceptados.

Parece que esta definición de muerte satisface tanto las exigencias científicas como filosóficas. La muerte significa la cesación irreversible de todas las funciones vitales del individuo. La aceptación de este criterio facilitaría el procedimiento para los trasplantes de órganos.

Otro problema moral consiste en preguntarse acerca de quien posee autoridad sobre el cadáver de una persona que en vida no cedió sus órganos, por ejemplo en caso de muerte por accidente. Dado que muchas de las víctimas de accidentes son personas sanas, sus órganos se encuentran en buenas condiciones para ser trasplantados. ¿Sería moralmente lícito servirse de los órganos intactos de una víctima de accidente cuando muere y sus familiares no se oponen?

En muchos países de Europa hay leyes que legalizan el trasplante de órganos de alguien que acaba de morir en un accidente a menos que en vida haya firmado una prohibición para la utilización de sus órganos después de su muerte. Se elimina el requisito previo de la autorización concedida por el donante en vida y elimina el derecho de los parientes a prohibir la utilización se sus órganos. En algunos países los médicos consultan a los familiares. En USA la costumbre es obtener el permiso de los familiares más cercanos antes de dar cualquier paso para el trasplante de los órganos de una víctima de un accidente.

Un acto mediante el cual se beneficiaría otro ser humano debiera ser una decisión consciente y deliberada y no un hecho impuesto arbitrariamente. Sería aconsejable educar al público acerca de la posibilidad de convertirse en un donante de órganos. Ante la ausencia de una tarjeta de donante debe obtenerse la autorización de la familia. Conseguir su autorización suscita un nuevo problema moral. Los familiares están conmovidos por la muerte repentina de un miembro de la familia, por lo tanto debe respetarse los sentimientos, el estado psicológico y las necesidades religiosas de la familia al tratar con ellos el asunto del trasplante de los órganos del familiar difunto.

Donante vivo

Se limita a órganos pares, por ejemplo los riñones, y a partes del organismo que se regeneran por ejemplo la sangre, médula ósea, piel.

La tasa de éxito en el trasplante de riñón es más alta si el donante es una persona viva, en especial si es un miembro de la familia. Se pide al donante, una persona sana, que se someta a un mutilación con el fin de ayudar a que otro recupere la salud.

Dos problemas morales están implicados aquí:

1.      ¿Es lícito que una persona sana se mutile por el bien de otra?

2.      ¿Está obligada a hacerlo con el fin de salvar la vida de un ser humano?

1. El principio de totalidad

Este principio establece que un órgano enfermo puede ser amputado o extraído por el bien del organismo entero. Sin embargo no es lícito amputar órganos sanos ya que tal acto debilitaría la salud de la persona. Por tanto este principio prohibiría la donación de órganos sanos.

El núcleo del problema está en su interpretación. Si el concepto de ser humano se toma en un sentido biológico se puede llegar a la conclusión de que es inhumano, esto es, moralmente malo disminuir su propio organismo mutilando parte de el. El hombre es algo más que sólo su organismo biológico, es ante todo un ser social. Sus necesidades más fundamentales no pueden satisfacerse sin la colaboración de los demás .

Esta de acuerdo con la naturaleza racional y social de un ser humano ir en ayuda de otros seres humanos mientras no se exponga él mismo a un peligro grave de destruirse o debilitarse tanto que se incapacite para trabajar en forma normal. Esta manera de interpretar este principio permite los trasplantes entre vivos. La extracción de un riñón constituye un servicio emprendido a voluntad para ayudar a otras personas, no debilita la salud del donante, puede sobrevivir y trabajar en forma normal sin un riñón.

De todas formas la tecnología médica se está encaminando a desarrollar o mejorar órganos artificiales que nos eviten la necesidad de donar órganos vivos.

2. ¿Existe la obligación de donar órganos?

Existe una diferencia entre lo que está permitido y lo que es obligatorio. Existe un deber general de ayudar a nuestros semejantes pero no se puede probar que tenemos que sobrepasar los medios ordinarios para ir en su ayuda. La donación de un órgano entre vivos debe ser una acción del todo libre. Las donaciones voluntarias deberían restringirse a adultos que pueden valorar todos los problemas médicos y morales implícitos  y tomar una decisión libre e informada. Los padres de familia no deben ofrecer a sus hijos menores como donantes. Nadie debería verse forzado a hacer una donación de órgano sin tomar una decisión informada y voluntaria.

La donación de sangre es una práctica aceptada en casi todos los países del mundo. La sangre se regenera y de ordinario no hay peligro alguno relacionado con el procedimiento.

La selección de receptores

Este problema se suscita por el hecho de que en general existen muchos más posibles receptores que donantes. ¿Quién debe vivir cuando no se puede salvar a todos? ¿Qué principio moral debe regular la selección de receptores? Pacientes que no se van a beneficiar con el trasplante deben ser borrados de la lista de receptores potenciales. El asunto no es tan fácil para la junta o comité que hace la selección. Se dan muchos elementos oscuros. El dinero no debe ser un factor decisivo. Debe evitarse la compraventa de órganos ya que podría llevar a muchos abusos.

Después de eliminar a los pacientes que por diversas razones no se beneficiarían con un trasplante, una justa selección es aún difícil que algunos han sugerido que lo más justo es la selección por suerte, así todos tendrían la misma oportunidad, basada tan solo en la necesidad del órgano y en nada más.

Costo social

Fuera del donante y el receptor, la sociedad está también implicada en los programas de trasplante de órganos por el hecho de tener que proveer los recursos financieros. Los gastos del trasplante y de los controles posteriores son muy elevados (miles de dólares). Aquellos que necesitan tales trasplantes y su familia, desean que la sociedad cubra los gastos. Sin embargo los recursos médicos y financieros son limitados. Por lo tanto debe investigarse si se está observando la justicia distributiva con tantos gastos en trasplantes de órganos. ¿Sería mejor gastar más recursos en prevenir enfermedades o en tratar de curar un número más grande de pacientes con enfermedades menos graves? Un programa de salud con alcance nacional tiene que enfrentar este problema de la justicia distributiva, ponderando los recursos médicos y financieros disponibles y la manera más justa de distribuirlos.