EUTANASIA: EL PACIENTE TERMINAL

PRESENTACIÓN DEL TEMA

El paciente “terminal” es aquél cuya salud está afectada de manera irreversible, independientemente de que reciba o no tratamientos, y que muy probablemente morirá en un periodo breve.

Son casos en que la enfermedad está muy avanzada, es incurable, progresiva,

y sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento especifico. Debido a que la muerte es inminente, esta situación se caracteriza además, por causar una fuerte impacto emocional tanto al enfermo como a su familia.

Por tratarse de un enfermo terminal, la reacción de quienes lo rodean no debe llevar a aislarlo sino a integrarlo, demostrarle cariño, encaminarlo y asistirlo para que muera dignamente. Este es un deber del medico y del resto del personal de salud, que debe proyectarse también a los miembros de la familia.

La actitud ante el enfermo terminal es frecuentemente la prueba clave del sentido de justicia, de caridad, de la nobleza de ánimo, de la responsabilidad, y de la calidad profesional de los agentes de la salud, comenzando por los médicos.

Ayudar a una persona a bien morir, significa ayudarlo a vivir intensamente la ultima experiencia de su vida. Se le debe dar un tratamiento médico tal, que contribuya a aliviar su sufrimiento. Existen “cuidados paliativos” destinados a hacer más soportable el sufrimiento en las ultimas fases de la enfermedad.

En este contexto existe la licitud del uso de cierto tipo de analgésicos y sedantes para aliviar el dolor, aún cuando pueda tener como efecto limitar la conciencia y acortar la vida. En estos caso no se busca la muerte aunque se corra este riesgo, solo se pretende mitigar el dolor de manera eficaz. Sin embargo no es lícito privar al moribundo de la conciencia propia sin grave motivo.

CARACTERES DEL PACIENTE TERMINAL

El diagnóstico se basa en la existencia de ciertos factores que son determinantes:

a)      enfermedad causal de evolución progresiva

b)      pronóstico de supervivencia inferior a un mes

c)      ineficacia comprobada de los tratamientos

d)     pérdida de la esperanza de recuperación o irreversibilidad

DOLOR Y SUFRIMIENTO

El dolor y el placer son compañeros inseparables de todas las personas. Con relación a la salud, el dolor cumple una función de aviso para evitar su causa. El paciente terminal padece dolores físicos y sufrimientos psicológicos importantes. El dolor físico es controlable con analgésicos, y el sufrimiento psíquico también puede ser tratado por los propios familiares, el médico, los amigos, etc. el sufrimiento psíquico es provocado por la propia situación: el miedo al más allá. Considerar el dolor causado a los propios familiares, etc.

TRATAMIENTO: DISMINUCIÓN DEL SOLOR (MEDICINA PALIATIVA)

Generalidades

No toda muerte es precedida de situaciones de dolor profundo, pero hay casos en los que los sufrimientos pueden ser insoportables, de tal modo que pueden llegar a pensar que la eutanasia es necesaria.

Una vez que el paciente entra en fase terminal, exige de parte del cuerpo medico un tratamiento tendiente a disminuir el dolor y a aplicar lo que se denomina medicina paliativa. Estas técnicas se utilizan con el objetivo de mejorar la calidad de vida en la fase terminal de la enfermedad, aunque sólo sea aliviando el dolor, controlando la ansiedad y la depresión. Asimismo debe entablarse una relaciona interpersonal humanitaria que favorezca el estado espiritual del paciente.

Se le deben brindar todos los cuidados básicos e indispensables: comodidad, atención, cariño, alimentos, hidratación, cuidados de higiene, etc. Cuando los pacientes terminales reciben cuidados generales y paliativos correctos, y se les da el apoyo afectivo, el deseo de suicidarse desaparece.

Medicina paliativa (muerte sin dolor)

a)      Presentación del tema

Ante una enfermedad irreversible, hay dos factores importantes: el dolor físico y la tristeza espiritual. Ambos necesitan de un tratamiento.

Se ha sostenido que una de las causas principales de la eutanasia es que se acude a ella porque no es posible soportar determinado dolor. En la medicina moderna van teniendo auge los llamados cuidados paliativos, destinados a hacer más soportable el sufrimiento en la fase terminal de la enfermedad, y al mismo tiempo asegurar una acompañamiento humano adecuado.

Es perfectamente lícito y ético la disminución del dolor  a través de analgésicos o sedantes, a pesar que limita la conciencia y en ocasiones lo que se le da al paciente para disminuir el dolor indirectamente termine por acortarle la vida.

b)      Medicina paliativa

Es la que tiene por fin aliviar, mitigar, disminuir el dolor y está dirigida fundamentalmente a los moribundos de cáncer y a sus familias, o a los enfermos graves. El objetivo no es que el paciente no muera, sino procurar que la muerte se produzca sin sufrimientos o con el menor dolor posible. La muerte se encara como algo natural, sin acelerar o retardar artificialmente su llegada.

Más allá de las técnicas medicas aplicadas para aliviar el dolor, que por cierto han variado y mejorado en el correr de los años, lo que importa destacar en estos casos es el apoyo emocional y la asistencia espiritual y psicológica que se debe dar n esta instancia tanto al paciente como a su familia.

Supone un cuidado total del cuerpo, mente y espíritu del paciente, en su proximidad a la muerte, contemplando muy especialmente la situación en que se encuentra la familia.

c)          Técnicas aplicables

Existen escalas en cuanto a la intensidad del dolor y a la determinación de los fármacos aplicables. Se pueden utilizar en primera instancia analgésicos; narcóticos débiles en un segundo estadio; en una tercera etapa se puede recurrir a la morfina y a la heroína, con el agravante que este tipo de productos puede determinar la dependencia del sujeto. El uso del denominado “cóctel lítico” (morfina, fenergán y demerol) merece una reflexión. Determina tres efectos, actúa sobre el dolor, determina la perdida de conciencia y puede determinar la muerte. En este caso no se debe hablar de eutanasia pues no se busca la muerte del paciente sino aliviar su dolor.

d)         Posición de la Iglesia Católica

Pío XII  afirmó que era lícito suspender el dolor por medio de narcóticos, a pesar de tener como consecuencia limitar la conciencia y abreviar la vida, “si no hay otros medios, y si en tales circunstancias ello no impide el cumplimiento de otros deberes morales”.  En estos casos no se quiere ni busca la muerte, simplemente se busca  mitigar el dolor de manera eficaz recurriendo a los analgésicos puestos a disposición por la medicina. Sin embargo no es lícito privar al moribundo de la conciencia sin grave motivo, pues los hombres deben estar en condiciones de poder cumplir sus obligaciones personales y familiares y preparar su situación espiritual.

El Catecismo de la Iglesia Católica dice: “El uso de analgésicos para aliviar el sufrimiento de enfermos y moribundos, incluso con riesgo de abreviar sus días, puede ser moralmente conforme a la dignidad humana si la muerte no es pretendida, ni como fin ni como medio, sino solamente prevista y tolerada como inevitable”.

En la Declaración de la Sagrada Consagración para la Doctrina de la Fe para la Eutanasia, de 1980, se establece que es lícito usar analgésicos aunque estos puedan comportar un riesgo al acortar la vida, si no hay otro medio de aliviar el dolor. Se insiste en contar con el consentimiento del enfermo cuando llega a esta instancia, pudiendo este rechazar total o parcialmente el uso de analgésicos, para poder dar a su propio dolor el sentido más pleno.

Hoy la utilización de analgésicos es menos dramática pues la ciencia medica ha progresado y se ofrecen terapias antálgicas que limitan y anulan las consecuencias indeseables de los primeros, especialmente la perdida de conciencia.

e)      Fundamentos éticos de la medicina paliativa

La medicina se apoya en dos pilares básicos desde el punto de vista de la ética medica: uno es el respeto ético de la debilidad que debe ser aceptada y protegida como parte del existir humano; y el otro es el carácter limitado, finito de las intervenciones medicas agresivas, que han de dejar paso a los cuidados paliativos como respuesta sabia y compasiva a la enfermedad terminal.

El paciente debilitado en forma extrema, debe ser asistido, nutrido e hidratado; la vida debilitada debe respetarse hasta el fin natural.

Es esencial que los médicos acierten a reconocer los limites prácticos y éticos de su saber científico-técnico. Cuando se entra en la fase terminal e irreversible, ya no será posible curar, y el medico se tiene que encargar de aliviar y consolar.

La medicina paliativa se debe fundar en:

-          brindar atención integral contemplando loas aspectos físicos, psíquicos, sociales, espirituales

-          contemplar al enfermo y a la familia como una unidad

-          debe respetarse la autonomía del paciente (no significa derecho al suicidio)

-          se debe valorar el ambiente que rodea al paciente de sinceridad, serenidad, respeto.

f)       En el 99% de los casos se controla el denominado “dolor insoportable”

Salvo casos excepcionales, el dolor físico por mas fuerte que sea en su origen, puede ser controlado. En consecuencia, el reclamo de que el dolor físico agudo es una razón válida para matar al paciente, no tiene fundamento.

Hay en día hay una gama de medicamentos particularmente potentes para aliviar el dolor.

g)      ¿Hasta dónde llega la medicina paliativa?

Los cuidados paliativos tienden a humanizar y dignificar el fin de la vida humana. Su ejercicio comporta el cuidado esmerado de múltiples facetas, no estrictamente medicas. El equipo profesional requiere además de competencia científica, una autentica integridad moral. En esta instancia el medico contempla no solo al paciente, sino al entorno familiar y social, preocupándose particularmente del auxilio y el apoyo espiritual.

Aspectos psicosociales: ¿decirle la verdad al paciente?

Decir la verdad no significa trasmitir o aumentar el temor, la ansiedad o la preocupación. Debe proporcionarse información relacionada con la gravedad clínica, sin dar plazo a la vida, manteniendo una prudente reserva. Lo importante en estos casos es generar una relación de amistad y trasmitir serenidad y paz.

La profundidad de la muerte hace difícil y dramática la notificación, pero no exime de la obligación de decir la verdad. Existe un especial derecho de la persona a estar informada, aun en presencia de un diagnostico que conduce a la muerte.

Cuando un medico esta frente a un paciente terminal, debe priorizarse la obligación de informar correctamente al paciente, pues este tiene derecho a adoptar decisiones que pueden ser sustanciales para culminar su vida, tomando las medidas necesarias. El medico es un servidor del paciente y no tiene la facultad de sustituir su voluntad por lo que entienda más conveniente. Se debe tener en cuenta el respeto a la autonomía y la autodeterminación del paciente (no en cuanto a disponer de su vida), y el respeto al paciente evitando que se le causen perjuicios innecesarios.

Decir la verdad no supone decirla en forma abrupta, grosera, sino que debe seguirse una técnica de modo que se diga en forma progresiva, continua y sembrando esperanza.

El paciente tiene derecho a ser informado y prepararse para una muerte digna. Se busca crear un dialogo de solidaridad y de apoyo en el mismo momento en que se da la información al paciente. Es conveniente preparar el estado de animo del paciente para no agravar las fases depresivas; corresponde asesorarlo en otros aspectos, como puede ser el prepararlo para lo que se considera una buena muerte, acorde a sus aspiraciones espirituales. El medico debe seguir asistiendo al enfermo para tratar de aliviar el dolor, confortarlo, solidarizarse con él.

No hay lugar para las mentiras piadosas. La conspiración del silencio, no protege al enfermo sino a sus familiares y a los asistentes médicos Cuando se plantea la pregunta de sí debe o no decírsele al enfermo la verdad sobre su estado, la respuesta afirmativa o negativa dependerá de las circunstancias del caso, y de cómo haya encarado el tema el propio paciente, pues a este no se le puede imponer una información que no desea. La mayor parte de veces se engaña al moribundo porque le cuesta al sano decir la verdad.

Buena parte del tratamiento del paciente, consiste en que este mantenga la esperanza. Si bien no se debe mentir al paciente, en ocasiones no es imprescindible decirle toda la verdad si de ello depende mantener la esperanza para seguir enfrentando la situación con valor.

No al ensañamiento terapéutico: ¿hasta dónde existe la obligación de conservar la vida?

Si la técnica aplicada es inútil, penosa y excepcional o desproporcionada se habla de ensañamiento terapéutico  es necesario afirmar el valor de la muerte digna, lo que no supone hablar de eutanasia.

El paciente y el medico no están facultados para disponer de la vida y no están obligados a alargarla artificialmente todo lo que sea posible. Cuando se encara el tratamiento terapéutico del paciente, pueden existir medidas curativas de carácter ordinario o proporcionadas, y medidas extraordinarias o desproporcionadas. Desde el punto d vista ético, los medios ordinarios son todo medicamento, tratamiento u operación que ofrezca una razonable esperanza de mejoría o curación del paciente. Las denominadas extraordinarias o desproporcionadas se aplican al paciente cuando no existen posibilidades definidas de recuperarlo, y sólo logran prolongar el proceso de morir por horas, días o semanas.

La medicina moderna dispone de medios con capacidad de retardar efectivamente la muerte, sin que el paciente reciba un real beneficio. Se describe esto como “obstinación terapéutica”, esto es, el uso de medios extenuantes y pesados para el enfermo condenándolo a una agonía prolongada artificialmente. Esto es contrario a la dignidad y al deber moral de aceptar la muerte y dejar que elle siga su curso.

El medico debe aplicar el principio de la “proporcionalidad del tratamiento”: ante la eminencia de una muerte inevitable, no obstante los medios utilizados, es licito en conciencia, tomar la decisión de renunciar a tratamientos que sólo significarían un prolongamiento precario y penoso de la vida, pero sin interrumpir el tratamiento normal que corresponde al enfermo en casos similares.

Los medios desproporcionados son inútiles para conservar la vida del paciente y constituyen una carga grave en términos de dolor y de sufrimiento para el enfermo. Los medio son proporcionados cuando son útiles para conservar la vida del paciente o para curarlo.

La renuncia al uso de medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o a la eutanasia, sino que expresa mas bien la aceptación de la condición humana ante la muerte.

Para el medico y sus colaboradores no se trata de decidir sobre la vida y la muerte de una persona. Se trata solamente de actuar como medico y decidir, a ciencia y conciencia sobre el tratamiento y cuidados que respeten el buen vivir y morir del enfermo que se le ha confiado.

FRANCA TARRAGO, enuncia los derechos a morir con dignidad:

-          derecho a ser tratado como una persona hasta el momento de la muerte

-          a conservar un sentimiento de esperanza

-          a ser cuidado por quienes sean capaces de conservar ese sentimiento de confianza ante cualquier cambio que pueda ocurrir

-          a expresar los sentimientos y emociones propios de ka muerte

-          a participar de las decisiones que afecten a los cuidados de la propia persona

-          a esperar una atención medica y una asistencia continuas

-          a no morir solo

-          a ser aliviado de los dolores

-          a que se le respondan honestamente y con veracidad las preguntas formuladas

-          a no ser engañado

-          a recibir la ayuda de su familia

-          a morir en paz y con dignidad

-          a conservar la individualidad y a no ser juzgado por el hecho de que las decisiones del paciente sean contrarias a la opinión de otros

-          a comentar y ahondar en su experiencia religiosa y espiritual

-          a esperar que sea respetada la dignidad del cuerpo del paciente después de la muerte

Derecho a no sufrir inútilmente

El paciente “terminal”, víctima de una enfermedad irreversible, no sólo tiene derecho a que con él no se incurra en escarnio terapéutico, sino que también tiene derecho a no sufrir inútilmente y a recibir una terapia adecuada para aliviar el dolor. Pero del derecho a no sufrir, no se puede deducir un presunto derecho a quitarse o a hacerse quitar la vida.

El derecho a no sufrir, no se ejerce matando al paciente, sino exigiendo la aplicación de la medicina paliativa especializada para aliviarle el dolor. Si como consecuencia del tratamiento para aliviar el dolor, indirectamente, y como efecto no querido, se acorta la vida, ello no puede considerarse como una conducta censurable.

Derecho a que se respete su libertad

En la preparación del paciente para su muerte, se debe respetar su dignidad como persona, debiéndose: a) informar sobre la situación y b) respetar su autonomía. En las decisiones que se tomen sobre su persona mientras esté consciente, no puede ser sustituido. Es necesario preservar en la medida de lo posible la autonomía y autocontrol del paciente, fomentando su reracionamiento familiar y social.

En términos generales, existe la obligación ética de no privar de la conciencia de sí mismo al paciente sin verdadera necesidad.

Otros derechos

El estado terminal del paciente no afecta sus derechos como persona; como consecuencia, deben mantenerse los cuidados mínimos y las medidas de soporte vital. Las medidas de soporte vital, como la hidratación o la alimentación, no se pueden suspender. El paciente terminal tiene derecho a ser visitado por los parientes y amigos, derecho a recibir asistencia religiosa, y derecho a la confidencialidad.

ESTADO VEGETATIVO CONTINUADO

En ocasiones, el estado irreversible lleva a una vida realmente vegetativa, en la que se establece que existe vida puramente biológica. Puede durar meses o años. Fue famoso el caso de Karen Anne Quilan – una joven estadounidense de la que se ocupó la prensa desde 1975 hasta nuestros días -. El que planteó precisamente el interrogante de hasta qué momento debe conservarse la vida vegetativa cuando se sabe que existe un coma irreversible, o casi con certeza irreversible-; cuando algunas de las funciones vitales cesaron, y son mantenidas en cierto grado, gracias a tecnologías artificiales.

Se ha señalado que, por ejemplo en los estados Unidos, existen aproximadamente 250.00 adultos y niños, que se encuentran en estado vegetativo continuo, o sea, en una condición de completa inconsciencia  de sí mismos y del ambiente, pasando por ciclos de sueño-vigilia con total o parcial preservación de las funciones respiratorias automáticas de hipotálamo.

Estos pacientes no son enfermos terminales, sino que cuentan con vida cerebral y están reanimados artificialmente en alguna de las funciones vitales que pudieron haber perdido.

El gran dilema a resolver aquí es hasta qué punto es posible, es necesario, es éticamente aceptable, mantener estas vidas vegetativas en estado de reanimación artificial, pues las funciones vitales básicas se mantienen artificialmente.

La labor de reanimación la asume el médico cuando tiene la certeza de que el paciente continuará recibiendo un adecuado tratamiento a la espera de una recuperación; pero si se tiene la certeza de que el retorno a la vida del paciente es imposible, no hay porqué continuar realizando labores de reanimación artificiales.

La orden de no reanimar (ONR) sólo procede cuando el médico tiene constancia de que el paciente ha fallecido, o sea, cuando ha llegado a la muerte cerebral; o, cuando el paciente sufre una enfermedad letal conocida y el tratamiento de esa enfermedad, con toda probabilidad no interrumpirá el curso de la misma muerte. La condición del paciente debe ser tal que la muerte sea inminente. En el caso de pacientes capaces, irreversibles y terminales, la orden de no reanimar puede ser consignada bajo el consentimiento informado del propio paciente. Si éste es incapaz o está incapacitado irreversiblemente o en forma terminal, la orden de no reanimar puede ser dispuesta si el médico determina, a la luz del historial del paciente y de la condición y deseos de la familia, que sería médicamente inadecuado efectuar esfuerzos de reanimación.

Un problema particularmente espinoso es el de la interrupción de la alimentación y la hidratación artificial en los casos de enfermos en estado coma vegetativo persistente, convertido ya en permanente. Se trata de una situación neurológica específica en la que graves lesiones en la corteza cerebral han dejado a estas personas en situación de inconsciencia y de falta de sensibilidad, aunque sigue funcionando el tronco cerebral del que depende la vida vegetativa. Estas situaciones se pueden prolongar por muchos años a través medios totalmente artificiales en el ámbito de la alimentación y la hidratación.

No han faltado quienes han sostenido que estas personas deben considerarse como cadáveres, ya que la corteza cerebral, base de su psiquismo, ha dejado de funcionar. Otros consideran que la alimentación artificial en estos casos es un tratamiento desproporcionado ante un pronóstico negativo, que por tanto se puede éticamente interrumpir. Lo decisivo en estos casos es si la alimentación y la hidratación pueden considerarse tratamientos desproporcionados en atención a que no existe ninguna posibilidad de reanimar a estas personas.

Cuando el paciente cae en un “estado vegetativo persistente” (S.V.P.) determinar hasta cuándo debe hidratarse o alimentarse es un tema que ha generado polémicas, tanto desde el punto de vista ético, económico, familiar y social.

Se ha sostenido que cuando el estado de coma perdura y se vuelve irreversible por meses o años, la misma alimentación o hidratación se puede convertir, para algunos, en un medio de atención desproporcionado. En estos casos extremos –se dice –el respeto de la vida está en aceptar el derecho a la muerte natural. Se llega a casos en los que la hidratación o el alimento, cuando se suprimen, no son la causa de la muerte, sino que su aplicación se estaba convirtiendo en un ensañamiento terapéutico.

La alimentación y la hidratación nunca pueden ser vistas como medios desproporcionados, sino como los elementos imprescindibles para llegar a la muerte natural.